Abschrift einer Todesbescheinigung aus dem Jahr 1983

ausgestellt von der Medizinische Universität Wien Klinisches Institut für Pathologie

 

Wichtig! Die Anzeige des Sterbefalles hat spätestens am folgenden Werktage beim zuständigen Standesamte unter Vorlage dieser Todesbescheinigung und der Personaldokumente des Verstorbenen zu erfolgen. Anzeigepflichtig ist auch eine Totgeburt von wenigstens 35 cm Körperlänge. Der Anzeigende muss einen amtlichen Ausweis über seine Person vorlegen.

Die Todesbescheinigung ist vom Beschauarzt - auch für Totgeborene - auszufüllen.

 

1. Vor- und Familienname des(r) Verstorbenen (oder Angabe, ob Totgeburt oder Namenslos verstorben): Bei totgeborenen oder namenslos verstorbenen Kindern

a) eheliche Auskunft: Name des Vaters und der Mutter

b) uneheliche Auskunft: Name der Mutter

 

2. Geschlecht: männlich - weiblich

 

3. Gestorben: tot aufgefunden*

 

4. Geboren (Geburtsstunde nur bei Kindern, die innerhalb der ersten 24 Lebensstunden verstorben sind):

 

5. Geburtsort, Bezirk, Land:

 

6. Familienstand:

a) Bei Kindern unter 5 Jahren: ehelich oder unehelich

b) Bei allen übrigen Personen:

 

7. Religiöses Bekenntnis (bei totgeborenen oder in eine Glaubensgemeinschaft nocht nicht aufgenommenen Kindern Bekenntnis des Vaters oder der unehelichen Mutter):

 

8. Staatsangehörigkeit

 

9. Beruf:

 

10. Wohnung: (Bezirk, Ort, Strasse und Hausnummer)

 

11. Bezirk, Ort, Straße und Hausnummer, wo der Tod eingetreten ist (eventueller Fundort): Falls der Tod in einer Anstalt (Entbindungsheim, Kranken-, Fürsorgeanstalt usw.) erfolgte: Name der Anstalt

 

12. Bei totgeborenen oder im 1. Lebensjahr verstorbenen Kindern:

a) Angaben über die Geburt

b) Stammt das Kind aus einer Mehrlingsgeburt? ja - nein

 

13. Todesursache (in deutscher oderlateinischer wissenschaftlicher Bezeichnung) und zwar:

a) Leiden, welches den Tod oder die zum Tode führende(n) Folgekrankheit(en) verursacht hat:

 

b) Allfällige Folgekrankheit(en), welche den Tod unmittelbar herbeigeführt hat (haben):

(Nicht die Todesart, wie etwa Herzlähmung, Kreislaufversagen, Atemlähmung usw.)

 

c) Andere wesentliche Leiden, die zur Zeit des Todes bestanden haben: (insbesondere soll nicht unerwähnt bleiben: Diabetes, Hypertonie, Emphysem, aktive Tuberkulose, magligne Neoplasmen. Bitte auch Schweregrad bzw. Lokalisation angeben!)

 

14. Bei gewaltsamen Todesfällen (Selbstmord, Mord, Totschlag, Verunglückung) genaue Einzelheiten über Art und Weise sowie Ursache des gewaltsamen Todes, bei Unfällen weiters auch, ob Berufs-, Betriebsunfall oder Unfall im Verkehr, Sport, Haushalt usw. vorliegt.

 

15. Name und Adresse des behandelnden Arztes

 

16. Die Identität des (r) Verstorben wurde festgestellt durch:

 

17. Tag und Stunde der Totenbeschau

 

18. Wurde eine Obduktion vorgenommen?

 

19. besondere Bemerkungen

 

Wien, am

 

Name d. Verstorbenen (Familienname in BLOCKSCHRIFT)

 

bei verstorbenen Frauen: Mädchenname:

 

 

 

 

 

Tag: ... Monat: ... Jahr: ... Stunde: .....

 

Tag: ... Monat: ... Jahr: ... Stunde: .....**

 

 

 

 

 

 

 

 

ledig - verheiratet - verwitwet - geschieden - Ehe aufgehoben *

 

röm. kath. - ev. A.B. - ev. H.B. - altkath. - mosaisch - ohne religiöses Bekenntnis *)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gewicht und Länge bei der Geburt:

........................................... Gramm

............................................ cm

Schwangerschaftsdauer der Mutter in Wochen:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

zu 13.c: Annäherende Zeitdauer zwischen Krankheitsbeginn und Tod (Angaben unbedingt erforderlich!)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Unterschrift und Stampilie des Beschauarztes:


* Zutreffendes bitte unterstreichen

** Nach der 24 - Stunden-Uhrzeit!

ÖSt2. 1.2.- 56/79

 

 

Um die Antworten auf die Frage 15. und 16. ansatzweise (also ungenau) zu geben, wird in der Praxis gerne ein Stempel mit Name und Anschrift jener Anstalt verwendet, wo der Patient zuletzt lebend gelegen ist.